杨姗莹 吕婵 岑戎
（上海中医药大学附属曙光医院内镜室 200021）
【关键词】胃肠出血；小肠间质瘤；胶囊内镜检查；诊断
【DOI】
10.3969/j.issn.1008-7125.2016.08.016
【病例】患者女性，54岁，以“反复解黑便3年，加重l d”于2015 -08 -03人院。患者人院当天无明显诱因解黑便1次，量约300 9，糊状，有血凝块，伴腹痛、心悸、头晕、乏力、面色苍白，无恶心呕吐、呕血，无黑朦、晕厥，拟“消化道出血原因待查”收住人院。
追问病史，患者近3年无明显诱因反复解黑便，每隔6-9个月发作一次，发作期每次黑便量约50 - 2009，病程中多次住院行胃镜、结肠镜、数字减影血管造影( DSA)等检查，均未发现明显活动性出血；胶囊内镜检查提示小肠血管畸形待排；小肠镜检查示小肠散在血管显露（上镜），小肠黏膜大致正常（下镜）。每次住院予禁食、制酸（质子泵抑制剂）、止血（酚磺乙胺、蛇毒血凝酶）、补液等对症支持治疗，粪便转黄后出院。患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，否认家族遗传性疾病。
入院体检：体温36.5℃，脉搏108次/mm，呼吸15次／min，血压110/55 mm Hg(l mm Hg =0. 133 kPa)，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无明显异常，腹平软，左上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/mm．双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：白细胞5. 13×l09/L，中性粒细胞67. 2%，血红蛋白66 g/L，CRP 25 mg/L；粪隐血：++++；凝血功能、肝肾功能正常；肠系膜上动脉、肠系膜下动脉造影、消化道动脉造影均未见明显异常；上腹部CT：胰体、尾部稍饱满，肝内多发小囊肿；上腹部MRI:肝脏多发囊肿；胃镜：慢性浅表糜烂性胃窦炎；结肠镜：结直肠未见明显异常。结合病史以及多次常规消化内镜检查未见明显活动性出血，虽然既往胶囊内镜、小肠镜检查均未提示阳性结果，但仍高度怀疑小肠出血，故再次行胶囊内镜检查。检查结果：03：02：07-03：16：11可见一直径约5．Ocm的隆起型病灶，病灶表面凹陷，可见溃疡形成（图1）。据此再次行小肠镜（上镜）检查，探及病灶并以金属夹定位后，转外科手术治疗。术中于距Treitz韧带40 cm处见一直径8 cm的肿块，行小肠部分切除+吻合术（图2）。术后病理：小肠间质瘤（高危型），肿瘤位于黏膜下，浸润肠壁至浆膜处，肿瘤灶性坏死，可见核分裂像，双侧小肠切缘均未见肿瘤累及。免疫组化标记：CD117(+),CD34(+),vimentin(+),SMA(+),S-IOO（一）。术后患者恢复良好，未再出现黑便、血便。
图1 胶囊内镜检查见隆起型病灶，表面溃疡形成
图2 手术切除病灶大体表现
讨论：
长久以来，小肠被认为是内镜检查的盲区，常规内镜检查方法无法观察到大部分小肠，而胶囊内镜的问世给小肠检查提供了一种全新的方法，因其具有安全、无创、患者无痛苦、病变检出率高等优点而被推荐作为小肠疾病的首选检查方法[1-2]，对小肠出血的诊断率高达60%-80% [2-4]。然而，胶囊内镜在体内的运行不受人为控制，不能按需要改变其运行速度和拍摄角度，因此连续拍摄到的图像在一定程度上具有随机性且为一过性，存在一定的漏诊风险，尤其易遗漏孤立的单个病灶。因此，对于高度怀疑小肠疾病的患者，如首次胶囊内镜检查无阳性发现，建议重复检查。本例患者因长期反复消化道出血多次住院治疗，多次胃镜、结肠镜、DSA检查均未发现明显活动性出血，胶囊内镜检查亦无阳性发现，但仍高度怀疑小肠疾病引起的消化道出血，经复查胶囊内镜探及病灶。
引起小肠出血的常见病变包括小肠血管发育不良和畸形、溃疡、肿瘤、黏膜糜烂、克罗恩病、息肉、憩室等[5-6]。本例患者引起长期反复消化道出血的病因为小肠间质瘤。胃肠道间质瘤( gastrointestinal stromal tumors，GISTs)是一组最常见的起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，其概念由Mazur等[7]于1983年首次提出。小肠是仅次于胃的GISTs好发部位，小肠间质瘤占GISTs总数的20% - 30%，起病隐匿，临床表现无特异性，多与肿瘤部位、大小、恶性程度有关，常见症状和体征有消化道出血、肠梗阻、腹痛、腹部包块等[8-9]。临床实践中常有因消化道大出血行急诊手术而确诊为GISTs的病例，因此对于不明原因消化道大出血患者，应考虑小肠间质瘤可能。
GISTs对传统放、化疗均不敏感，根治性手术是最有效的治疗方法，术后应根据肿瘤是否完整切除、是否发生肿瘤破裂、出血以及肿瘤大小、部位、核分裂像等因素评估复发风险，对于肿瘤完整切除的高危患者，建议采用伊马替尼或其他酪氨酸激酶抑制剂行术后辅助治疗[8]。临床试验证实，在肿瘤完整切除的中一高危复发风险GISTs患者中，伊马替尼可显著提高术后1-3年无复发生存率，降低死亡风险[10]。
综上所述，原发性小肠肿瘤临床表现缺乏特异性，对于不明原因消化道大出血患者，应考虑小肠肿瘤可能；特别是对于常规消化内镜检查结果阴性而高度怀疑小肠疾病的患者，如首次胶囊内镜检查未发现异常，应考虑到胶囊内镜检查存在因客观原因而遗漏病灶的可能性，有必要重复检查以帮助临床医师尽快明确诊断，采取合理治疗。
【参考文献】略
来源：选自医学空间战略合作伙伴《胃肠病学》2016年9月第21卷第8期，由“医学空间”小编整理编辑，转载请标明出处！原创不易，跪求珍惜~
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